Bệnh nhân chờ khám bệnh bảo hiểm y tế ở Bệnh viện Thống Nhất, TP.HCM (ảnh minh họa) - Ảnh: N.C.Thành

Theo tính toán của cơ quan chuyên môn, nếu kiểm soát tốt chi phí thì chỉ riêng năm 2017 quỹ bảo hiểm y tế sẽ có thêm 9.000 tỉ đồng.

Chỉ tính riêng quý 4-2016 sau khi triển khai giám định điện tử với 30% hồ sơ ra viện, cơ quan Bảo hiểm xã hội phát hiện nhiều sai phạm trong chi trả chi phí y tế trị giá tới 200 tỉ đồng.

29 bệnh nhân đi khám bệnh rất nhiều lần

Qua rà soát dữ liệu, Bảo hiểm xã hội VN phát hiện trong quý 4-2016 cả nước có khoảng 100 người đi khám bệnh 50 lần trong ba tháng.

Tại TP.HCM, Bảo hiểm xã hội TP tiến hành xác minh thông tin của Bảo hiểm xã hội VN chuyển về, qua đó cho thấy từ tháng 6-2016 đến ngày 16-1-2017 có 29 bệnh nhân đi khám bệnh rất nhiều lần (thấp nhất 49 lần, cao nhất 319 lần) ở nhiều bệnh viện.

Điển hình nhất là bệnh nhân N.G.H. (47 tuổi, Q.8, TP.HCM). Bệnh nhân này lợi dụng quy định khám bệnh BHYT thông tuyến để đi khám rất nhiều lần tại nhiều bệnh viện khác nhau. Từ ngày 27-6-2016 đến 13-1-2017, ông H. đi khám bệnh... 319 lần.

Tuy nhà ở Q.8 nhưng ông H. còn “xoay tua” đi 21 bệnh viện trong TP để khám bệnh. Trung bình mỗi ngày bệnh nhân này đi 3-4 bệnh viện ở gần nhau để khám và lấy thuốc.

Đơn cử như ngày 13-10-2016, ông H. đến khám ở bốn bệnh viện là Bệnh viện Q.1, Q.3, Q.Tân Bình và Bệnh viện Y học cổ truyền TP.

Trường hợp lạm dụng khác là bà M.B.N. (52 tuổi, Q.12, TP.HCM). Từ tháng 6-2016 đến ngày 16-1-2017, bà N. đi khám 79 lần ở 11 bệnh viện.

Trong đó có 54 lần bà N. đến Bệnh viện Q.12, hầu hết được bác sĩ ở bệnh viện này cho chuyển lên tuyến trên. Từ việc chuyển tuyến của Bệnh viện Q.12, bà N. đến khám rất nhiều lần ở khoa khám bệnh của các bệnh viện đa khoa lớn ở TP.HCM.

Bà Lưu Thị Thanh Huyền - phó giám đốc Bảo hiểm xã hội TP.HCM - khẳng định có một số trường hợp người bệnh lợi dụng quy định khám thông tuyến để đi khám bệnh nhiều nơi, nhiều lần.

Trong đó có những bệnh nhân đi khám nhiều lần và cả bệnh viện, bác sĩ đều biết nhưng vẫn phải khám, cho thuốc, nếu từ chối họ sẽ “ăn vạ”.

Có trường hợp cố ý lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế từng được Bảo hiểm xã hội TP phát hiện và chuyển cho thanh tra Sở Y tế TP.HCM ra quyết định xử phạt vi phạm hành chính nhưng họ vẫn tiếp tục tái phạm.

“Với những trường hợp này Bảo hiểm xã hội TP sẽ xem xét để chuyển sang Cơ quan cảnh sát điều tra Công an TP.HCM làm rõ và xử lý theo quy định pháp luật. Một số trường hợp khác sẽ thông báo về địa phương, công an phường để nhắc nhở” - bà Huyền nói.

Lạm dụng

Ông Lê Văn Phúc - phó trưởng ban thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội VN - cho hay qua kiểm tra tại Cà Mau, Cần Thơ... phát hiện một số vi phạm gây tốn kém không đáng có.

Đáng kể, tại một bệnh viện đa khoa huyện thuộc tỉnh Cà Mau, ông Phúc cho biết số lượng xét nghiệm sử dụng thiết bị phân tích tế bào máu có nguồn vốn xã hội hóa gấp đến 3-4 lần so với số lượng xét nghiệm sử dụng thiết bị có nguồn vốn nhà nước đặt tại cùng bệnh viện, trong khi thiết bị xã hội hóa có giá dịch vụ cao hơn và phần lời đáng kể được trả cho nhà đầu tư.

“Kiểm tra tại Cần Thơ, khi nhìn hợp đồng của bệnh viện ký với nhà đầu tư thiết bị chúng tôi thấy nhiều điều lạ. Họ cam kết cả số lượng xét nghiệm sẽ chỉ định mỗi ngày và cam kết mua hóa chất mà đơn vị đặt máy cung cấp.

Làm sao biết được mỗi ngày có bao nhiêu bệnh nhân cần sử dụng xét nghiệm ấy mà bệnh viện cam kết từ trước?

Và khi không đủ số lượng xét nghiệm như cam kết, bệnh viện có thể chỉ định xét nghiệm không cần thiết, đó cũng là một hình thức rút ruột của quỹ bảo hiểm” - ông Phúc cho hay.

Theo báo cáo của Kiểm toán Nhà nước, kiểm tra tại 24 cơ quan bảo hiểm xã hội và đối chiếu với 59 cơ sở khám chữa bệnh, kiểm toán phát hiện quỹ bảo hiểm y tế phải chi lố gần 330 triệu đồng khám chữa bệnh cho những cán bộ công nhân viên vẫn có tên trong danh sách chấm công đi làm.

Riêng tại Thái Bình, kiểm toán xác định cơ sở khám chữa bệnh đề nghị thanh toán với cơ quan bảo hiểm sai quy định gần 3 tỉ đồng.

Cũng tại Thái Bình có trên 24 tỉ đồng phí dịch vụ và vật tư y tế giá trị cao nhưng chưa xác định được tính hợp lý và hợp pháp để chi trả.

Tại Hòa Bình, từ năm 2013-2016, hàng chục ngàn xét nghiệm máu bị áp giá sai, khiến giá xét nghiệm máu tăng 35.000 đồng/xét nghiệm.

Với nhóm thiết bị xã hội hóa, riêng ở hai tỉnh Thái Bình và Hà Giang có gần 42 tỉ đồng thuộc diện phải kiểm tra, rà soát.

Tại Cà Mau, sáu tháng đầu năm 2016, bảo hiểm ngưng chi trả tới trên 70 tỉ đồng cho một phòng khám chuyên tặng đồ gia dụng, đồ chơi, thực phẩm để “hút” bệnh nhân bảo hiểm y tế và thực hiện nhiều dịch vụ khám, xét nghiệm không cần thiết, không thuộc phạm vi được chi trả.

Bảo hiểm xã hội VN cũng cho hay cơ quan này đang có rà soát chi phí để đánh giá, trong đó có những bất hợp lý rất dễ thấy là một tỉ lệ lớn xét nghiệm có trùng lặp công thức máu, trong khi công thức máu lẽ ra chỉ làm một lần đầu tiên.

Hiện chưa có quy định về công nhận xét nghiệm lẫn nhau, nên người bệnh đi đâu cũng phải lấy máu làm xét nghiệm, chụp chiếu, xét nghiệm nước tiểu các kiểu, kể cả khi họ chuyển qua các bệnh viện cùng tuyến T.Ư.