Thời gian qua, có hàng loạt vụ việc gian dối khi mua bảo hiểm nhân thọ để trục lợi như cố tình che giấu bệnh tật, không kê khai hoặc kê khai không đầy đủ các thông tin sức khỏe... Nghiêm trọng hơn là những trường hợp chết do bệnh nhưng ngụy tạo hiện trường tai nạn, cố ý gây thương tích để được bồi thường.

Giấu bệnh để được mua bảo hiểm

Tháng 12-2014, bà N., con gái ông T.N.M. (ngụ tại Q.7, TP.HCM), mua bảo hiểm nhân thọ của một công ty có trụ sở tại TP.HCM với số tiền 150 triệu đồng, thời gian đóng phí 12 năm. Ông M. là người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm (100%).

Sau khi đóng phí được 2 tháng, bà N. nhập viện điều trị suy thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Sau đó, bà có đơn yêu cầu bảo hiểm thanh toán phí điều trị bệnh nhưng bị từ chối. Tháng 12-2015, một năm sau khi mua bảo hiểm, bà N. qua đời vì bệnh. Sau khi con gái chết, ông M. đã yêu cầu công ty bảo hiểm thực hiện các quyền lợi theo hợp đồng nhưng cũng bị từ chối. Lý do phía bảo hiểm đưa ra là bà N. không khai báo có bệnh suy thận khi mua bảo hiểm.

Không chấp nhận, ông M. đã khởi kiện ra TAND Q.7 yêu cầu công ty phải trả cho ông số tiền bảo hiểm theo hợp đồng là 150 triệu đồng.

Quá trình giải quyết vụ án, đại diện công ty bảo hiểm cho biết sau khi nhận được đơn của bà N., công ty đã có ban hành thông báo yêu cầu bà cung cấp các chứng từ liên quan đến việc điều trị để công ty xác minh. Qua hồ sơ bệnh án thu thập được tại Bệnh viện Chợ Rẫy, công ty biết bà N. đã điều trị căn bệnh suy thận mãn giai đoạn cuối tại bệnh viện trước khi mua bảo hiểm. Hồ sơ bệnh án ghi nhận: bệnh nhân bị cao huyết áp một năm trước, mệt nhiều, da xanh xao, ăn uống kém, nhập viện trong tình trạng suy thận mãn. 

Điều đáng nói là khi khai báo để mua bảo hiểm, bà N. khai không có gì bất thường về sức khỏe và không đề cập gì về việc điều trị suy thận mãn giai đoạn cuối. Bà cũng trả lời không mắc bệnh cao huyết áp hoặc bệnh thận, mặc dù bà đã điều trị căn bệnh này.

Xét xử sơ thẩm và phúc thẩm, TAND Q.7 và TAND TP.HCM cũng không chấp nhận yêu cầu khởi kiện của gia đình bà N.. Theo nhận định của tòa, bà N. có điều trị bệnh sán chó tại Bệnh viện Quy Nhơn và điều trị bệnh suy thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Tuy nhiên khi ký hợp đồng bảo hiểm, bà N. chỉ kê khai có điều trị bệnh sán chó nhưng lại không kê khai có điều trị bệnh suy thận. 

Căn cứ theo hợp đồng thì người mua bảo hiểm có nghĩa vụ kê khai đầy đủ và trung thực các thông tin. Vì bà N. đã vi phạm nên tòa phán quyết bị đơn có quyền từ chối chi trả bảo hiểm và đơn phương đình chỉ hợp đồng.

Nên trung thực để được bảo vệ

Theo luật sư Phí Thị Quỳnh Nga, nghĩa vụ kê khai thông tin đầy đủ, chính xác, trung thực của bên mua bảo hiểm đóng vai trò vô cùng quan trọng trong quá trình tham gia bảo hiểm. Đây là nghĩa vụ được quy định rõ tại khoản 2, điều 18 Luật kinh doanh bảo hiểm, là điều kiện tiên quyết để doanh nghiệp bảo hiểm đánh giá rủi ro, chấp nhận bảo hiểm nhân thọ cho khách hàng. Nếu khách hàng thực hiện đúng nghĩa vụ cung cấp thông tin trung thực, khi có sự cố xảy ra thì doanh nghiệp bảo hiểm có nghĩa vụ chi trả quyền lợi đã cam kết trong hợp đồng.

Ngược lại, nếu khách hàng cố ý cung cấp thông tin sai sự thật nhằm giao kết hợp đồng bảo hiểm thì khi rủi ro xảy ra, căn cứ khoản 2, điều 19 Luật kinh doanh bảo hiểm, doanh nghiệp có quyền chấm dứt hợp đồng, không chi trả quyền lợi bảo hiểm và thu phí bảo hiểm đến thời điểm hợp đồng chấm dứt. Bộ luật hình sự cũng đã có chế tài xử lý hình sự đối với các hành vi trục lợi bảo hiểm. Các chuyên gia cho rằng đây là những quy định rất chặt chẽ, đầy đủ mà pháp luật đã có để xử lý hành vi trục lợi bảo hiểm.

Hiện nay, thường các vụ tranh chấp hợp đồng bảo hiểm xuất phát từ việc doanh nghiệp từ chối chi trả bảo hiểm do khách hàng trục lợi bằng cách vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin. Nhiều người cho rằng trước khi cấp hợp đồng bảo hiểm, doanh nghiệp đã khám sức khỏe cho khách hàng; vì vậy khi có sự cố xảy ra, doanh nghiệp phải bồi thường. Tuy nhiên, theo các quy định hiện hành thì tùy từng trường hợp, doanh nghiệp được quyền yêu cầu người mua bảo hiểm kiểm tra sức khỏe trước khi ra quyết định chấp nhận bảo hiểm. Việc kiểm tra sức khỏe nếu có cũng không thay thế cho nghĩa vụ phải cung cấp thông tin chính xác, trung thực và đầy đủ của bên mua bảo hiểm.

Từ thực tế nêu trên, các chuyên gia trong ngành bảo hiểm đưa ra cảnh báo dù khách hàng cố tình gian lận để trục lợi thì doanh nghiệp bảo hiểm đều có nhiều cách xác minh để tìm ra sự thật. Họ không chỉ căn cứ vào nguyên nhân tử vong mà còn tổng hợp nhiều yếu tố khác để xác định sự thật. 

Thực tế từng có khách hàng mua ba hợp đồng bảo hiểm với tổng quyền lợi bảo hiểm tử vong lên tới 5,5 tỉ đồng. Tuy nhiên tại hồ sơ tham gia bảo hiểm, khách hàng không kê khai việc đã được chẩn đoán, điều trị ung thư tế bào thần kinh trước khi tham gia bảo hiểm. Khi xảy ra rủi ro tử vong, khách hàng bị từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm do đã vi phạm nghiêm trọng nghĩa vụ cung cấp thông tin trung thực. 

Gia đình khách hàng khởi kiện, tòa án cấp phúc thẩm cho rằng các thông tin sức khỏe của khách hàng chỉ có khách hàng mới biết, khách hàng đã không kê khai thông tin điều trị ung thư trên đơn yêu cầu tham gia bảo hiểm. Đồng thời khi được doanh nghiệp bảo hiểm kiểm tra sức khỏe thì khách hàng vẫn che giấu thông tin bệnh lý. Từ đó, tòa tuyên không chấp thuận yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn.

Các chuyên gia đang đề xuất TAND tối cao nên xem xét những bản án phù hợp để ban hành thêm án lệ, đồng thời có thêm văn bản hướng dẫn công tác xét xử các vụ tranh chấp về hợp đồng bảo hiểm nhân thọ trong toàn ngành tòa án.

Bảo hiểm nhân thọ 500 triệu, bệnh nằm viện không được bồi thường vì... 'không cần thiết'

TTO - Ngày càng có nhiều người chọn mua bảo hiểm nhân thọ để phòng hờ rủi ro, nhưng khi có vấn đề phát sinh thì rất khó khăn đòi quyền lợi theo hợp đồng. Có người phải khiếu nại, có người phải kiện ra tòa để đòi bồi thường.