Tăng chi từ quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) cả nghìn tỉ đồng có đáng lo ngại, nguyên nhân và giải pháp để chi khám chữa bệnh thực sự đến người cần hỗ trợ, ông Phan Văn Mến - giám đốc Bảo hiểm xã hội TP Hà Nội - đã chia sẻ với Tuổi Trẻ Online về câu chuyện này.

Không quản lý tốt sẽ bội chi bảo hiểm y tế

* Tình hình thu chi quỹ BHYT tại Hà Nội trong 6 tháng đầu năm 2024 ra sao, thưa ông?

- Qua thống kê, chi BHYT trong 5 tháng đầu năm của Hà Nội tăng lên rất cao. Đến tháng 5-2024, số lượt người khám, chữa bệnh BHYT là 5,2 triệu lượt, tăng khoảng 8,3% so với cùng kỳ năm trước. Số tiền chi xấp xỉ 10.000 tỉ đồng, tăng so với cùng kỳ năm trước 1.498 tỉ, tức khoảng 17%.

Nếu chúng ta không có biện pháp quản lý và thực hiện tốt sẽ dẫn đến bội chi quỹ BHYT. Tuy nhiên dự kiến chi của năm nay không vượt được quá số chi của năm trước.

* Vậy ông có thể nói rõ nguyên nhân là gì?

- Trong số chi tăng cao có một số nguyên nhân khách quan và chủ quan. Khách quan ở đây là số người tham gia BHYT của Hà Nội tăng rất cao so với cùng kỳ năm trước, khoảng 236.000 người. Chi phí BHYT theo thông tư 22/2023 tăng lên ít nhất 7%.

Hà Nội có những đối tượng đặc thù như người cao tuổi, người hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội lên tới 590.000 người. Những người này thường mắc các bệnh mạn tính, dài ngày hay bệnh hiểm nghèo, dẫn đến chi phí tăng cao.

Các cơ sở khám, chữa bệnh đang thực hiện xã hội hóa, tự chủ, phải lo đầy đủ quyền lợi cho các y, bác sĩ, nhân viên ngành y tế, dẫn đến một số đơn vị chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú với tỉ lệ rất cao so với các địa phương khác.

Tỉ lệ vào điều trị nội trú của Hà Nội tăng rất cao, chiếm từ 16,5-17,5% trong khi TP.HCM có tỉ lệ vào điều trị nội trú chỉ là 8,5%. Thời gian điều trị ở Hà Nội kéo dài, bình quân 7,3 ngày.

Việc chỉ định một số dịch vụ kỹ thuật, chẩn đoán cũng quá mức cần thiết. Có những xét nghiệm, tiền thuốc không phục vụ điều trị.

* Còn những nguyên nhân nào khác nữa?

- Bên cạnh đó, các bệnh nhân ở ngoại tỉnh về Hà Nội rất cao. Trong 5 tháng đầu năm 2024, tăng xấp xỉ 16% so với cùng kỳ năm 2023, kéo theo số chi lớn.

Trong đó có nhiều bệnh viện lớn như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Ung bướu, Bệnh viện Tim, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội... chi tăng khoảng 692 tỉ đồng trên tổng số là tăng 1.498 tỉ đồng (khoảng 60%).

Bệnh nhân ngoại tỉnh đến Hà Nội có chi phí chiếm tới khoảng 49% và tính 6 tháng cuối năm 2024, dự kiến chiếm khoảng 51%, lớn hơn bệnh nhân ở Hà Nội.

Công an vào cuộc, buộc giảm chi bất thường

* Theo ông, các giải pháp cho vấn đề này là gì?

- Đầu tiên, chúng tôi thường xuyên báo cáo với Thường trực Thành ủy, UBND TP Hà Nội để chỉ đạo ngành y tế, các cơ sở y tế có biện pháp quản lý chặt chẽ.

Thứ hai, hệ thống cảnh báo sẽ phân tích các dữ liệu và thông tin tới các cơ sở khám, chữa bệnh về từng nội dung chi. Nếu chi cao bất thường và chi bất hợp lý thì chúng tôi sẽ yêu cầu điều chỉnh giảm xuống.

Quỹ của chúng tôi có ngần đó thôi, cái bánh có ngần đó nếu mà ăn trước thì khỏi ăn sau. Nhà nước không có nhiều tiền để mà cấp về khi các đồng chí, các cơ sở không không tiết kiệm.

Thứ ba, Bảo hiểm xã hội TP Hà Nội sẽ mời các cơ sở khám, chữa bệnh có số chi lớn bất thường để làm việc trực tiếp với ngành Bảo hiểm xã hội, cơ quan y tế, thậm chí mời cơ quan công an phối hợp để có mức giảm phù hợp.

Mục tiêu chính vẫn là đảm bảo lợi ích của người lao động và tối ưu hóa quản lý quỹ. Nếu mà chi đúng, giải quyết đúng thì không có vấn đề gì, nhưng mà sai là phải giảm.

Thứ tư, tổ chức thanh tra, kiểm tra và xử lý các vi phạm. Từ nay đến cuối năm 2024, Bảo hiểm xã hội TP Hà Nội sẽ kiểm tra khoảng 30 đơn vị và kiểm tra đột xuất tại các buồng bệnh.

Trong 5 tháng đầu năm, chúng tôi đã kiểm tra trên 300 lượt và phát hiện hơn 120 người không có mặt tại giường bệnh.

Thứ năm, giao trách nhiệm cho người đứng đầu các cơ quan trực thuộc Bảo hiểm xã hội TP như trưởng phòng giám định cũng như giám đốc các quận, huyện, thị xã tăng cường nâng cao trách nhiệm trong quản lý quỹ.

Trường hợp các đơn vị có sự lạm dụng mà các thủ trưởng đó không phát hiện ra thì phải chịu trách nhiệm trước giám đốc Bảo hiểm xã hội TP. Giám đốc phải chịu trách nhiệm trước UBND TP và tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Thứ sáu, các giám định viên bám sát cơ sở khám, chữa bệnh và cung cấp kịp thời số liệu hằng ngày, đặc biệt là chi phí gia tăng bất thường, từ đó có biện pháp quản lý hiệu quả hơn.

* Một số ý kiến cho rằng số chi khám chữa bệnh BHYT tăng nhiều, vậy có nguy cơ vỡ quỹ hay không?

- Nếu tốc độ chi BHYT tăng cao như hiện nay thì nguy cơ thiếu hụt quỹ BHYT sẽ xảy ra. Thực tế phần đóng góp vào quỹ BHYT thực hiện theo Luật BHYT thấp hơn nhu cầu chi khám chữa bệnh BHYT.

Trường hợp mà quỹ BHYT được chi để khám, chữa bệnh không đủ thì ngành bảo hiểm xã hội sẽ báo cáo hội đồng quản lý trình Thủ tướng xem xét. Không có chuyện người dân đi khám chữa bệnh mà không có tiền BHYT.

Bảo hiểm y tế đã trả gần 1 triệu tỉ đồng khám chữa bệnh

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, trong 15 năm qua, quỹ bảo hiểm y tế đã chi trả gần 1 triệu tỉ đồng cho khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.