Mua bảo hiểm trị giá 500 triệu đồng nhưng đến khi nằm viện điều trị người mua lại không được nhận tiền bồi thường, vì phía công ty cho rằng việc nằm viện là không cần thiết. Đó là câu chuyện khá hi hữu của ông Hoàng Văn An, ngụ tại Long An.

Kiện đòi tiền nằm viện

Năm 2012, ông An mua hai hợp đồng bảo hiểm nhân thọ của một công ty bảo hiểm có trụ sở tại TP.HCM. Hai hợp đồng này có giá trị khoảng 500 triệu đồng. Sau khi ký hợp đồng xong, ông An phải nằm viện điều trị các bệnh rối loạn tiền đình, hội chứng dạ dày tá tràng, nhiễm siêu vi, tăng huyết áp độ I, viêm xoang...

Ra viện, ông An nộp đầy đủ chứng từ, hóa đơn nằm viện điều trị 41 ngày và yêu cầu phía bảo hiểm thanh toán cho ông theo hợp đồng đã ký. Tuy nhiên, phía bảo hiểm không thực hiện. Ông An buộc phải gửi đơn khiếu nại đến Bộ Tài chính, Cục Quản lý giám sát bảo hiểm.

Sau khi nhận đơn, Cục Quản lý giám sát bảo hiểm đã có văn bản yêu cầu công ty bảo hiểm phải chi trả cho ông An. Tuy nhiên, phía bảo hiểm vẫn "án binh bất động". Không còn cách nào khác, ông An phải khởi kiện ra tòa.

Tại tòa, công ty bảo hiểm vẫn bảo vệ quan điểm từ chối yêu cầu của ông An. Lý do: công ty cho rằng việc nằm viện của ông là không cần thiết về mặt y khoa, không cần thiết phải điều trị nội trú.

Theo lý giải của phía bảo hiểm, việc nằm viện của ông An để nhận thuốc uống là hình thức tịnh dưỡng tại bệnh viện, thuộc trường hợp loại trừ theo quy định của hợp đồng bảo hiểm

Những lập luận này của phía công ty không được tòa án chấp nhận. Theo tòa, trong các hợp đồng bảo hiểm ông An đã mua không có điều khoản nào nêu rõ các loại bệnh như rối loạn tiền đình, hội chứng dạ dày, nhịp xoang nhanh, viêm họng... thuộc trường hợp không được trợ cấp nằm viện.

Ngoài các căn cứ nêu trên, công ty cũng không đưa ra được chứng cứ chứng minh việc ông An nằm viện là "không cần thiết về mặt y khoa". Công ty cho rằng ông An nằm viện chỉ để nhận thuốc uống là nhận định chủ quan, một phía, không có cơ sở pháp lý.

Do đó tòa tuyên chấp nhận yêu cầu khởi kiện của ông An, buộc công ty bảo hiểm phải thanh toán cho ông số tiền trợ cấp nằm viện trong 41 ngày là 41 triệu đồng. Ngoài ra, công ty cũng phải chi trả hơn 10 triệu đồng tiền lãi quá hạn do chậm thanh toán cho ông An.

Vô vàn tranh chấp

Trên thực tế, trường hợp phải khởi kiện công ty bảo hiểm để đòi quyền lợi như ông An không cá biệt. Tranh chấp nảy sinh xuất phát từ việc khách hàng mua bảo hiểm, gặp rủi ro nhưng bị các công ty từ chối bồi thường.

Trước các tranh chấp ngày càng căng thẳng, TAND tối cao đã ban hành án lệ để bảo vệ đương sự khi họ không vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin bệnh lý trong hợp đồng bảo hiểm.

Theo án lệ này, bà Trương Thị H. (ngụ tại TP.HCM) đã ký hai hợp đồng với một công ty bảo hiểm với số tiền được bồi thường khi gặp rủi ro khoảng 400 triệu đồng.

Năm 2010, bà H. qua đời do bệnh. Gia đình bà đã làm đơn yêu cầu công ty bảo hiểm bồi thường. Tuy nhiên, phía công ty cho rằng trước khi ký hợp đồng bà H. có tiền sử đau dạ dày và mỡ máu tăng nhưng lại không khai báo trong bảng câu hỏi của công ty. Nếu biết bà H. mắc hai bệnh nêu trên, công ty sẽ từ chối ký hợp đồng với bà.

Vì vậy, sau khi bà H. qua đời, công ty quyết định từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm.

Gia đình bà H. đã khởi kiện ra TAND quận 1 để đòi quyền lợi. Sau khi bị tòa phán quyết phải bồi thường cho gia đình bà H. hơn 300 triệu đồng, phía công ty kháng cáo. Đại diện công ty cho rằng theo biên bản hội chẩn của bệnh viện thì bà H. có tiền sử đau dạ dày hai năm trước thời điểm bà ký hợp đồng bảo hiểm.

"Cụm từ rối loạn dạ dày bao gồm tất cả các bệnh liên quan dến dạ dày, trong đó có bệnh đau dạ dày. Tại câu hỏi trong đơn yêu cầu bảo hiểm, công ty đưa ra câu hỏi liên quan đến đường tiêu hóa, xuất huyết tiêu hóa, viêm tụy, viêm kết tràng, khó tiêu, khó nuốt... nhưng bà H. đều tích vào ô trả lời "không". Đây là khai báo không trung thực" - công ty cho biết.

Lập luận này của công ty bảo hiểm đã bị tòa án bác bỏ. Theo tòa án cấp phúc thẩm, bị đơn không đưa ra được bất kỳ chứng cứ nào để chứng minh, không đưa ra được giải thích khoa học nào xác định đau dạ dày chính là rối loạn dạ dày.

Căn cứ theo Luật kinh doanh bảo hiểm: trường hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng thì điều khoản đó được giải thích có lợi cho người mua.

Như vậy, việc giải thích khác nhau, không rõ ràng phải được giải thích theo hướng có lợi cho bà H.. Phía công ty bảo hiểm cũng không có tiêu chí rõ ràng về việc có bán bảo hiểm cho người có tiền sử bị đau dạ dày hay không.

Mặt khác, người làm chứng trong vụ án cũng mua bảo hiểm của công ty này. Tại thời điểm bà ký kết hợp đồng, người này có sử dụng thuốc đau dạ dày và mỡ trong máu cao nhưng công ty vẫn ký hợp đồng bảo hiểm.

Tòa lập luận hợp đồng này cho thấy hai căn bệnh đau dạ dày và mỡ trong máu không ảnh hưởng gì đến quyết định công ty có giao kết hợp đồng hay không. Từ đó, tòa án cấp phúc thẩm tuyên y án sơ thẩm, buộc công ty bảo hiểm có trách nhiệm chi trả cho người nhà bà H. số tiền bảo hiểm hơn 300 triệu đồng.

Gian nan đòi tiền bảo hiểm khi tàu cá gặp nạn

TT - Bảo hiểm tàu cá nhằm hạn chế thiệt hại tài sản của người đi biển. Tuy nhiên khi xảy ra sự cố, không phải lúc nào chủ tàu cũng được chi trả bồi thường một cách suôn sẻ...